Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości, które w części stanowią nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy oraz które w części stanowią nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady (druk DO-3) wraz z załącznikiem



POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. PESEL (osoba fizyczna)

NIP (osoba prawna)

REGON (osoba prawna)
Załącznik nr 2
do Uchwały XLIV/664/22
Rady Miejskiej w Kluczborku
z dnia 27 kwietnia 2022r.

DO-3

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI-
nieruchomości, które w części stanowią nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy oraz które w części stanowią nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne1


2.
Data złożenia deklaracji


Podstawa prawna: Ustawa z 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. z 2021r. poz. 888)
Składający: Właściciel nieruchomości, na której w części zamieszkują mieszkańcy oraz w części nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
Termin składania: W ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od powstania na nieruchomości niezamieszkałej pierwszych odpadów, natomiast w przypadku zmiany danych stanowiących podstawę ustalenia wysokości opłaty w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
Burmistrz Miasta Kluczborka
ul. Katowicka 1
46-200 Kluczbork

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

Data zaistnienia zmiany

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)

Inny

D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

6. Nazwisko/ Nazwa pełna
 7. Pierwsze imię / Nazwa skrócona
8. Nr telefonu
9. Adres e-mail

D.1. DANE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI

10. Nazwa pełna / Nazwisko i Imię (wspólników)
 11. Nazwa skrócona
12. Nr KRS
13. Nr telefonu
14. Adres e-mail

D.2. DANE O NIERUCHOMOŚCI - na której powstają odpady komunalne4

15. Ulica
 16. Nr domu
 17. Nr lokalu
18. Miejscowość
 19. Kod pocztowy
 20. Poczta

D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI - jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.2.

21. Kraj
 22. Województwo
 23. Powiat
24. Gmina
 25. Ulica
 26. Nr domu
 27. Nr lokalu
28. Miejscowość
 29. Kod pocztowy
 30. Poczta

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY
E.1. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W CZĘŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

Stawka opłaty oraz zwolnienia w części z opłaty określone w uchwałach Rady Miejskiej w Kluczborku 5 Stawka
podstawowa

Zwolnienie z tytułu kompostowania bioodpadów6 Zwolnienie dla osób posiadających Kartę Dużej Rodziny7

31.

zł/osobę

32.

zł/osobę

33.

zł/osobę

Liczba osób 34.
 35.
 36.
Kwota opłaty
(poz. 31, 32, 33 należy pomnożyć kolejno przez poz. 34, 35, 36)

37.
 38.
 39.
Miesięczna opłata
(poz. 37 należy pomniejszyć o poz. 38 i/lub 39) 		40.

E.2. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W CZĘŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

Prowadzę następujący rodzaj działalności 8

Miesięczna ilość wytwarzanych odpadów wynosi (w litrach)

E.2.1. DANE DOTYCZĄCE ILOŚCI POJEMNIKÓW NA NIERUCHOMOŚCI

Rodzaj frakcji Pojemność pojemnika Liczba pojemników na nieruchomości Liczba odbiorów
w miesiącu 		Liczba odebranych pojemników
w miesiącu9
Niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne 60 l 41.
 42.
120 l 43.
 44.
240 l 45.
 46.
360 l 47.
 48.
660 l 49.
 50.
1100 l 51.
 52.
Bioodpady 60 l 53.
 54.
120 l 55.
 56.
240 l 57.
 58.
360 l 59.
 60.
660 l 61.
 62.
1100 l 63.
 64.
Tworzywa sztuczne i metale 60 l 65.
 66.
120 l 67.
 68.
240 l 69.
 70.
360 l 71.
 72.
660 l 73.
 74.
1100 l 75.
 76.
Papier i tektura 60 l 77.
 78.
120 l 79.
 80.
240 l 81.
 82.
360 l 83.
 84.
660 l 85.
 86.
1100 l 87.
 88.
Szkło 60 l 89.
 90.
120 l 91.
 92.
240 l 93.
 94.
360 l 95.
 96.
660 l 97.
 98.
1100 l 99.
 100.

E.2.2. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI5

Niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne, bioodpady, metale i tworzywa sztuczne,10
Pojemność pojemnika Liczba odebranych pojemników w miesiącu
A 		Stawka opłaty
B 		Miesięczna kwota opłaty
C (AxB)
60 l 101.
102.
120 l 103.
104.
240 l 105.
106.
360 l 107.
108.
660 l 109.
110.
1100 l 111.
112.
Miesięczna kwota opłaty
(należy zsumować pozycje z kolumny c - poz. 102-124)

125.

zł/miesiąc

F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Łączna miesięczna kwota opłaty
(suma poz. 40 oraz 125)		 126.

G. SPOSÓB GROMADZENIA ODPADÓW11

Pojemniki przeznaczone wyłącznie dla składającego deklaracje
Pojemniki wspólne w altanie śmietnikowej
Adres, lokalizacja altany śmietnikowej12 127.
Zabudowa jednorodzinna
Przeznaczenie pojemnika13 Część zamieszkała Część niezamieszkała
Pojemność
[w litrach] 		Liczba [szt.] Pojemność
[w litrach] 		Liczba [szt.]
Pojemnik na odpady zmieszane 128.
 129.
 130.
 131.
Pojemnik na bioodpady 132.
 133.
 134.
 135.
Kompostownik 136.
 137.
 X X
Przeznaczenie worka Pojemność [w litrach] Liczba [szt.]
Worek na metale i tworzywa sztuczne 120 l 138.
 139.
 140.
Worek na szkło 120 l 141.
 142.
 143.
Worek na papier i tekturę 120 l 144.
 145.
 146.
Zabudowa wielorodzinna
Przeznaczenie pojemnika13 Część zamieszkała Część niezamieszkała
Pojemność
[w litrach] 		Liczba [szt.] Pojemność
[w litrach] 		Liczba [szt.]
Pojemnik na odpady zmieszane 147.
 148.
 149.
 150.
Pojemnik na bioodpady 151.
 152.
 153.
 154.
Pojemnik na metale i tworzywa sztuczne 155.
 156.
 157.
 158.
Pojemnik na szkło 159.
 160.
 161.
 162.
Pojemnik na papier i tekturę 163.
 164.
 165.
 166.
Pojemnik siatkowy na odpady typu PET 2,5 m3 167.
 X X
Pojemnik typu „dzwon- igloo” na szkło 1,5 m3 168.
 X X
2,5 m3 169.
 X X


POUCZENIE

W przypadku nie wpłacenia określonych w odrębnej uchwale terminach kwoty opłaty z poz. 126 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020r., poz. 1427)

Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
w terminie 14 dni od dnia zamieszkania oraz 14 dni od powstania na nieruchomości niezamieszkałej pierwszych odpadów. W przypadku zmiany danych w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. Zgodnie
z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę dostępne dane lub uzasadnione szacunki.


H. ZAŁĄCZNIKI:

1) Do pierwszej deklaracji w odniesieniu do części nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, należy dołączyć właściwy dokument potwierdzający aktualny status prowadzonej działalności gospodarczej,
2) w przypadku zaznaczenia w części C „współwłaściciela” jako podmiotu zobowiązanego do złożenia deklaracji należy dołączyć załącznik „W” – wykaz współwłaścicieli,
3) w przypadku zaznaczenia w części C „Zarządu/ Zarządcy nieruchomości wspólnej” jako podmiotu zobowiązanego do złożenia deklaracji należy dołączyć pełnomocnictwo do podpisywania deklaracji stanowiące załącznik do Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 29 grudnia 2015r. w sprawie wzorów pełnomocnictw do podpisywania deklaracji oraz wzorów zawiadomień o zmianie lub odwołaniu tych pełnomocnictw (Dz. U. z 2018r. poz. 562).
4) Osoby uprawnione do zwolnienia w części z opłaty posiadające Kartę Dużej Rodziny są zobowiązane dołączyć załącznik „K” – wykaz osób posiadających kartę.
5) Załącznik „L” należy dołączyć w przypadku deklaracji dotyczącej zabudowy wielorodzinnej.


Do deklaracji dołaczam załącznik:

Pełnomocnictwo do podpisywania deklaracji

Załącznik nr 3
do Uchwały Nr XLIV/664/22
Rady Miejskiej w Kluczborku
z dnia 27 kwietnia 2022r.


Załącznik "W" do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi DO-1, DO-3


WYKAZ WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI
DANE NIERUCHOMOŚCI
1. Ulica
 2. Nr domu
 3 .Nr lokalu
4. Miejscowość
 5. Kod pocztowy
 6. Poczta
DANE IDENTYFIKACYJNE
A. Dane identyfikacyjne współwłaściciela
7. Nazwisko
 8. Imię
9. Nr telefonu
 10. Adres e-mail
11. Pesel
Adres zamieszkania
12. Ulica
 13. Nr domu
 14. Nr lokalu
15. Miejscowość
 16. Kod pocztowy
 17. Poczta
B. Dane identyfikacyjne współwłaściciela
18. Nazwisko
 19. Imię
20. Nr telefonu
 21. Adres e-mail
22. Pesel
Adres zamieszkania
23. Ulica
 24. Nr domu
 25. Nr lokalu
26. Miejscowość
 27. Kod pocztowy
 28. Poczta
C. Dane identyfikacyjne współwłaściciela
29. Nazwisko
 30. Imię
31. Nr telefonu
 32. Adres e-mail
33. Pesel
Adres zamieszkania
34. Ulica
 35. Nr domu
 36. Nr lokalu
37. Miejscowość
 38. Kod pocztowy
 39. Poczta

Załącznik nr 4
do Uchwały Nr XLIV/664/22
Rady Miejskiej w Kluczborku
z dnia 27 kwietnia 2022 r.


Załącznik "K" do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi D0-1 i D0-3


WYKAZ OSÓB POSIADAJĄCYCH KARTĘ DUŻEJ RODZINY
DANE NIERUCHOMOŚCI
1. Ulica
 2. Nr domu
 3. Nr lokalu
4. Miejscowość
 5. Kod pocztowy
 6. Poczta

Załącznik nr 5
do Uchwały Nr XLIV/664/22
Rady Miejskiej w Kluczborku
z dnia 27 kwietnia 2022r.


Załącznik „L” do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi D0-1 i D0-3



Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Kluczbork, jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę zaistniałą na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja.

I. ADNOTACJE ORGANU

....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................

Data wpływu


............................

Podpis przyjmującego deklarację


.................................

Data sprawdzenia


............................

Podpis sprawdzającego deklarację

.................................


Objaśnienia


1 W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa wspólnota lub spółdzielnia mieszkaniowa.
2 W przypadku zaznaczenia w części C „współwłaściciela” jako podmiotu zobowiązanego do złożenia deklaracji należy dołączyć załącznik „W” – wykaz współwłaścicieli. Przedmiotowy załącznik należy dołączyć w przypadku, gdy nieruchomość stanowi własność dwóch lub więcej właścicieli oraz własność ustawową majątkową małżeńską.
3 W przypadku zaznaczenia w części C „Zarządu/ Zarządcy nieruchomości wspólnej” jako podmiotu zobowiązanego do złożenia deklaracji należy dołączyć pełnomocnictwo do podpisywania deklaracji stanowiące załącznik do Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 29 grudnia 2015r. w sprawie wzorów pełnomocnictw do podpisywania deklaracji oraz wzorów zawiadomień o zmianie lub odwołaniu tych pełnomocnictw (Dz. U. z 2018r. poz. 562).
4 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.
5 Stawki opłaty oraz zwolnień w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi określone w:
a) uchwale w sprawie wyboru metody opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości stawki tej opłaty,
b) uchwale w sprawie zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi,
c) uchwale w sprawie zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi kompostujących bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym.
6 Uprawnionymi do zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi są właściciele nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi kompostujący bioodpady stanowiące odpady komunalne w przydomowym kompostowniku, o których mowa w art. 6k ust. 4a ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2021r. poz. 888). Nieruchomość zabudowana budynkiem mieszkalny jednorodzinnym określona jest w art. 3 pkt. 2a ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawa budowlanego (Dz. U. z 2020r. poz. 1333 z późn. zm.)
7 Uprawnionymi do zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi są osoby posiadające Kartę Dużej Rodziny, o których mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2014r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz. U. z 2020r. poz. 1348). Pomniejszona opłata, będzie uwzględniona po dołączeniu załącznika „K” – wykaz osób posiadających kartę.
8 Należy opisać prowadzoną działalność.
9 Liczbę odebranych pojemników stanowi iloczyn liczby pojemników, w które została wyposażona nieruchomość oraz liczby odbiorów w miesiącu.
10 W pozycji liczba odebranych pojemników należy wpisać sumę liczby odebranych pojemników dla wszystkich frakcji z rubryki E.2.1. pozycje 42-100.
11 Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odbiór odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.
12 W przypadku korzystania z pojemników wspólnie z innymi nieruchomościami, należy dokładnie określić lokalizację altany śmietnikowej oraz wskazać nieruchomości korzystające ze wspólnych pojemników.
13 Należy wpisać liczbę oraz pojemność pojemników w jakie została wyposażona nieruchomość lub altana śmietnikowa uwzględniając część zamieszkałą oraz niezamieszkałą.


Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych w związku z postępowaniem w sprawie ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – na podstawie ustawy z dnia 13.09.1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
TOŻSAMOŚĆ I DANE
KONTAKTOWE ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH 		Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Kluczborka, ul. Katowicka 1, 46-200 Kluczbork, nr tel. 77 418 14 81, adres e-mail; um@kluczbork.pl
DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH Administrator – Burmistrz Miasta Kluczborka wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, pana Andrzeja Pawłowicza, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych i realizacji swoich praw poprzez adres e-mail rodo@kluczbork.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.
CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA Celem przetwarzania danych osobowych jest realizacja ustawowych obowiązków Administratora na podstawie art. 6
ust. 1 lit. c Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO). Dane osobowe przetwarzane będą w związku
z postępowaniem w sprawie ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na podstawie ustawy z dnia 13.09.1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz ustawą z dnia 29.08.1997 r. Ordynacja Podatkowa.
ODBIORCY DANYCH Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być organy publiczne, zgodnie z przepisami powszechnie obowiązującego prawa a także podmioty świadczące usługi informatyczne na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych. Nie przekazujemy Pani/Pana danych osobowych poza teren Polski.
OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH Pani/Pana dane osobowe przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych powyżej celów, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy prawa.
PRAWA PODMIOTÓW DANYCH W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, przysługuje Pani/Panu;
• prawo dostępu do danych oraz otrzymania ich kopii;
• prawo do sprostowania (poprawiania) danych;
• prawo do ograniczenia przetwarzania danych;
• prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych) – w przypadku, gdy uważa Pani/Pan, że przetwarzamy Pani/Pana dane niezgodnie z prawem.
INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, gdyż przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa.
INFORMACJA O PROFILOWANIU Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych nie będzie podlegało zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.