Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Oświadczenie podmiotu obowiązanego do ponoszenia opłaty za usługi wodne z tytułu zmniejszenia naturalnej retencji terenowej

 

 

Data

OŚWIADCZENIE

PODMIOTU OBOWIĄZANEGO DO PONOSZENIA OPŁATY ZA USŁUGI WODNE Z TYTUŁU ZMNIEJSZENIA NATURALNEJ RETENCJI TERENOWEJ 1)

 

 

I. Oznaczenie podmiotu składającego oświadczenie

 

1. Nazwa/imię i nazwisko:
2. REGON:
3. Adres siedziby/adres zamieszkania:
4. Numer telefonu:
5. Adres e-mail:

 

II. Określenie kwartału, za który składane jest oświadczenie

 

III. Dane dotyczące pozwolenia wodnoprawnego2)
 
1. Oznaczenie organu właściwego do wydania pozwolenia wodnoprawnego:
2. Znak decyzji:
3. Data udzielenia pozwolenia wodnoprawnego:
4. Data obowiązywania pozwolenia wodnoprawnego:


 

 

1) Zgodnie z art. 269 ust. 1 pkt 1 ustawy Prawo wodne z dnia 20 lipca 2017 r. (Dz.U. z 2020r. poz.310 ze zm.) opłatę za usługi wodne uiszcza się za zmniejszenie naturalnej retencji terenowej na skutek wykonywania na nieruchomości o powierzchni powyżej 3500 m2 robót lub obiektów budowlanych trwale związanych z gruntem, mających wpływ na zmniejszenie tej retencji przez wyłączenie więcej niż 70 % powierzchni nieruchomości z powierzchni biologicznie czynnej na obszarach nieujętych w system kanalizacji otwartej lub zamkniętej.

2) Wypełnić, jeżeli zagospodarowanie nieruchomości nastąpiło na podstawie pozwolenia wodnoprawnego wydanego po dniu 1 stycznia 2018 r.

 

IV. Określenie nieruchomości, której zagospodarowanie doprowadziło do zmniejszenia naturalnej retencji terenowej

 

  1. Położenie nieruchomości (miejscowość, ulica i numer porządkowy):
  1. Oznaczenie nieruchomości:

1) numer księgi wieczystej założonej dla nieruchomości:

2) dane z ewidencji gruntów i budynków dotyczące wszystkich działek ewidencyjnych objętych księgą wieczystą (numer działki ewidencyjnej, obręb ewidencyjny)


V. Dane dotyczące zmniejszenia naturalnej retencji terenowej
  1. Łączna powierzchnia nieruchomości: m2
  2. Wielkość utraconej powierzchni biologicznie czynnej (powierzchnia uszczelniona trwale związana z gruntem): m2
  3. Zakres retencjonowania wody z powierzchni uszczelnionych:
m2
m2
m2
m2


 

 

 

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (“RODO") informujemy, że;

 

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim w Kluczborku jest Burmistrz Miasta Kluczborka, ul. Katowicka 1, 46-200 Kluczbork, nr tel. 77 418-14-81, adres e-mail; um@kluczbork.pl

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest także Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie z siedzibą w Warszawie 00-844, ul. Grzybowska 80/82.

2) We wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych można zwrócić się do wyznaczonego w Urzędzie Miejskim w Kluczborku Inspektora Ochrony Danych poprzez adres e-mail: rodo@kluczbork.pl lub listownie kierując korespondencję na adres siedziby Administratora.

Prezes PGW Wody Polskie wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować pod adresem e-mail: iod@wody.gov.pl lub listownie kierując korespondencję na adres siedziby Administratora.

3) Celem przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest wypełnienie obowiązków prawnych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku z ustawą z dnia 20 lipca 2017 r. Prawo wodne.

4) Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa.

5) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego w pkt. 3 celu przetwarzania, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.

6) W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, następujące uprawnienia:

  • prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii;
  • prawo sprostowania danych osobowych;
  • prawo ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
  • prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych) – w przypadku, gdy uważa Pani/Pan, że przetwarzamy Pani/Pana dane niezgodnie z prawem.

7) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym.

8) Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane