Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy (druk DO-1) wraz załącznikiem

1. PESEL (osoba fizyczna)

NIP (osoba prawna)

REGON (osoba prawna)

Załącznik nr 1
do Uchwały Nr XXIV/377/20
Rady Miejskiej w Kluczborku
z dnia 28 października 2020r.

DO-1

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI-
nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy1

2.
Data złożenia deklaracji

Podstawa prawna: Ustawa z 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. z 2020r. poz. 1439)
Składający: Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
Termin składania: W ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, natomiast w przypadku zmiany danych stanowiących podstawę ustalenia wysokości opłaty w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
Burmistrz Miasta Kluczborka
ul. Katowicka 1
46-200 Kluczbork

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

Data zaistnienia sprawy

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)

Inny

D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁĄDAJĄCEGO DEKLARACJĘ

6. Nazwisko / Nazwa pełna
7. Pierwsze imię / Nazwa skrócona
8. Nr telefonu
9. Adres e-mail

D.1. DANE NIERUCHOMOŚCI - na której powstają odpady komunalne4

10. Ulica
11. Nr domu
12. Nr lokalu
13. Miejscowość
14. Kod pocztowy
15. Poczta

D.2. ADRES DO KORESPONDENCJI - jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.1.

16. Kraj
17. Województwo
18. Powiat
19. Gmina
20. Ulica
21. Nr domu

22. Nr lokalu

23. Miejscowość
24. Kod pocztowy
25. Poczta

E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Stawka opłaty oraz zwolnienia w części z opłaty określone w uchwałach Rady Miejskiej w Kluczborku 5 Stawka podstawowa
Zwolnienie z tytułu kompostowania bioodpadów6 Zwolnienie dla osób posiadających Kartę Dużej Rodziny7

26.

27.

zł/osobę

28.

zł/osobę

Liczba osób 29. 30.
31.
Kwota opłaty
(poz. 26, 27,28 należy pomnożyć kolejno przez poz. 29, 30, 31)
32. 33.
34.
Miesięczna opłata
(poz. 32 należy pomniejszyć o poz. 33 i/lub 34)
35.

F. SPOSÓB GROMADZENIA ODPADÓW8

Pojemniki przeznaczone wyłącznie dla składającego deklarację
Pojemniki wspólne w altanie śmietnikowej
Adres, lokalizacja altany śmietnikowej9 36.
Pojemniki na nieruchomości zamieszkałej
Zabudowa jednorodzinna
Oświadczam, że na terenie nieruchomości znajduje się kompostownik oraz deklaruję, że bioodpady będą zagospodarowywane we własnym zakresie

Przeznaczenie pojemnika10 Pojemność [w litrach] Liczba [szt.]
Pojemnik na odpady zmieszane 37. 38.
Pojemnik na bioodpady 39. 40.
Kompostownik 41. 42.
Przeznaczenie worka Pojemność [w litrach] Liczba [szt.]
Worek na metale i tworzywa sztuczne 120 l 43.
Worek na szkło 120 l 44.
Worek na papier i tekturę 120 l 45.
Zabudowa wielorodzinna
Przeznaczenie pojemnika10 Pojemność [w litrach] Liczba [szt.]
Pojemnik na odpady zmieszane 46.
47.
Pojemnik na bioodpady 48.
49.
Pojemnik na metale i tworzywa sztuczne 50.
51.
Pojemnik na szkło 52.
53.
Pojemnik na papier i tekturę 54.
55.
Pojemnik siatkowy na odpady typu PET 2,5 m3 56.
Pojemnik typu „dzwon- igloo” na szkło 1,5 m3 57.
2,5 m3 58.


POUCZENIE

W przypadku nie wpłacenia w określonych w odrębnej uchwale terminach kwoty opłaty z poz. 35 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r., poz. 1427).

Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę dostępne dane lub uzasadnione szacunki.


G. ZAŁĄCZNIKI:

  1. W przypadku zaznaczenia w części C „współwłaściciela” jako podmiotu zobowiązanego do złożenia deklaracji należy dołączyć załącznik „W” – wykaz współwłaścicieli.
  2. W przypadku zaznaczenia w części C „Zarządu/ Zarządcy nieruchomości wspólnej” jako podmiotu zobowiązanego do złożenia deklaracji należy dołączyć pełnomocnictwo do podpisywania deklaracji stanowiące załącznik do Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 29 grudnia 2015r. w sprawie wzorów pełnomocnictw do podpisywania deklaracji oraz wzorów zawiadomień o zmianie lub odwołaniu tych pełnomocnictw (Dz. U. z 2018r. poz. 562).
  3. Osoby uprawnione do zwolnienia w części z opłaty posiadające Kartę Dużej Rodziny są zobowiązane dołączyć załącznik „K” – wykaz osób posiadających kartę.
Do deklaracji dołączam załącznik:

Dołącz plik pełnomocnictwa

Załącznik nr 5
do Uchwały Nr XXIV/377/20
Rady Miejskiej w Kluczborku
z dnia 28 października 2020r.

Załącznik "W" do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi DO-1, DO-3 i D0-4

WYKAZ WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI
DANE NIERUCHOMOŚCI
1. Ulica
2. Nr domu
3. Nr lokalu
4. Miejscowość
5. Kod pocztowy
6. Poczta
DANE IDENTYFIKACYJNE
A. Dane identyfikacyjne współwłaściciela
7. Nazwisko
8. Imię
9. Nr telefonu
10. Adres e-mail
11. Pesel
Adres zamieszkania
12. Ulica
13. Nr domu
14. Nr lokalu
15. Miejscowość
16. Kod pocztowy
17. Poczta
B. Dane identyfikacyjne współwłaściciela
18. Nazwisko
19. Imię
20. Nr telefonu
21. Adres e-mail
22. Pesel
Adres zamieszkania
23. Ulica
24. Nr domu
25. Nr lokalu
26. Miejscowość
27. Kod pocztowy
28. Poczta
C. Dane identyfikacyjne współwłaściciela
29. Nazwisko
30. Imię
31. Nr telefonu
32. Adres e-mail
33. Pesel
Adres zamieszkania
34. Ulica
35. Nr domu
36. Nr lokalu
37. Miejscowość
38. Kod pocztowy
39. Poczta

Załącznik nr 6
do Uchwały Nr XXIV/377/20
Rady Miejskiej w Kluczborku
z dnia 28 października 2020r.

Załącznik "K" do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi D0-1 i D0-3

WYKAZ OSÓB POSIADAJĄCYCH KARTĘ DUŻEJ RODZINY
DANE NIERUCHOMOŚCI
1. Ulica
2. Nr domu
3. Nr lokalu
4. Miejscowość
5. Kod pocztowy
6. Poczta

Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Kluczbork, jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę dotyczącą danych zawartych w niniejszej deklaracji, zaistniałą na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja (np. ilość osób zamieszkujących nieruchomość).

H. ADNOTACJE ORGANU


....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................

Data wpływu


............................

Podpis przyjmującego deklarację


.................................

Data sprawdzenia


............................

Podpis sprawdzającego deklarację

.................................



Objaśnienia

1 W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa wspólnota lub spółdzielnia mieszkaniowa.
2 W przypadku zaznaczenia w części C „współwłaściciela” jako podmiotu zobowiązanego do złożenia deklaracji należy dołączyć załącznik „W” – wykaz współwłaścicieli. Przedmiotowy załącznik należy dołączyć w przypadku, gdy nieruchomość stanowi własność dwóch lub więcej właścicieli oraz własność ustawową majątkową małżeńską.
3 W przypadku zaznaczenia w części C „Zarządu/ Zarządcy nieruchomości wspólnej” jako podmiotu zobowiązanego do złożenia deklaracji należy dołączyć pełnomocnictwo do podpisywania deklaracji stanowiące załącznik do Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 29 grudnia 2015r. w sprawie wzorów pełnomocnictw do podpisywania deklaracji oraz wzorów zawiadomień o zmianie lub odwołaniu tych pełnomocnictw (Dz. U. z 2018r. poz. 562).
4 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.
5 Stawki opłaty oraz zwolnień w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi określone w:
a) uchwale w sprawie wyboru metody opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości stawki tej opłaty,
b) uchwale w sprawie zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi,
c) uchwale w sprawie zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi kompostujących bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym.
6 Uprawnionymi do zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi są właściciele nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi kompostujący bioodpady stanowiące odpady komunalne
w przydomowym kompostowniku, o których mowa w art. 6k ust. 4a ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2020r. poz. 1439). Nieruchomość zabudowana budynkiem mieszkalny jednorodzinnym określona jest w art. 3 pkt. 2a ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawa budowlanego (Dz. U. z 2020r. poz. 1333 z późn. zm.)
7 Uprawnionymi do zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi są osoby posiadające Kartę Dużej Rodziny, o których mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2014r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz. U. z 2020r. poz. 1348). Pomniejszona opłata, będzie uwzględniona po dołączeniu załącznika „K” – wykaz osób posiadających kartę.
8 Sposób selektywnego zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się
z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odbiór odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.
9 W przypadku korzystania z pojemników wspólnie z innymi nieruchomościami, należy dokładnie określić lokalizację altany śmietnikowej oraz wskazać nieruchomości korzystające ze wspólnych pojemników.
10 Należy wpisać liczbę oraz pojemność pojemników w jakie została wyposażona nieruchomość lub altana śmietnikowa.


Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych w związku z postępowaniem w sprawie ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – na podstawie ustawy z dnia 13.09.1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
TOŻSAMOŚĆ I DANE
KONTAKTOWE ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Kluczborka, ul. Katowicka 1, 46-200 Kluczbork, nr tel. 77 418 14 81, adres e-mail; um@kluczbork.pl
DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH Administrator – Burmistrz Miasta Kluczborka wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, pana Andrzeja Pawłowicza, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych i realizacji swoich praw poprzez adres e-mail rodo@kluczbork.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.
CELE PRZETWARZANIA
I PODSTAWA PRAWNA
Celem przetwarzania danych osobowych jest realizacja ustawowych obowiązków Administratora na podstawie art. 6
ust. 1 lit. c Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO). Dane osobowe przetwarzane będą w związku z postępowaniem w sprawie ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na podstawie ustawy z dnia 13.09.1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz ustawą z dnia 29.08.1997 r. Ordynacja Podatkowa.
ODBIORCY DANYCH Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być organy publiczne, zgodnie z przepisami powszechnie obowiązującego prawa a także podmioty świadczące usługi informatyczne na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych.
Nie przekazujemy Pani/Pana danych osobowych poza teren Polski.
OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH Pani/Pana dane osobowe przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych powyżej celów, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy prawa.
PRAWA PODMIOTÓW DANYCH

W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, przysługuje Pani/Panu;

  • prawo dostępu do danych oraz otrzymania ich kopii;
  • prawo do sprostowania (poprawiania) danych;
  • prawo do ograniczenia przetwarzania danych;
  • prawodo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych) – w przypadku, gdy uważa Pani/Pan, że przetwarzamy Pani/Pana dane niezgodnie z prawem.
INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, gdyż przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa.
INFORMACJA
O PROFILOWANIU
Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych nie będzie podlegało zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.