Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe (druk DO-4) wraz załącznikiem

1. PESEL (osoba fizyczna)

NIP (osoba prawna)

REGON (osoba prawna)

Załącznik Nr 4
do Uchwały Nr XXIV/377/20
Rady Miejskiej w Kluczborku
z dnia 28 października 2020r.


DO-4

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI-
nieruchomości, na której znajduje się domek letniskowy, lub innej nieruchomości
wykorzystywanej na cele rekreacyjno- wypoczynkowe

2. Dzień-Miesiąc-Rok


Data złożenia deklaracji

Podstawa prawna : Ustawa z 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. z 2020r. poz. 1439)

Składający : Właściciel nieruchomości, na której znajduje się domek letniskowy lub innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe

Termin składania : Pierwszą deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów, natomiast nową w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI


3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:

Burmistrz Miasta Kluczborka

ul. Katowicka 1

46-200 Kluczbork

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach

4. Cel złożenia deklaracji

Data zaistnienia zmiany

C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

5. Rodzaj podmiotu


D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁĄDAJĄCEGO DEKLARACJĘ

6. Nazwisko / Nazwa pełna

7. Pierwsze imię / Nazwa skrócona

8. Osoby upoważnione do reprezentowania2:


podstawa umocowania


Sposób reprezentacji3:

9. Nr telefonu

10. Adres e-mail


D.1. DANE NIERUCHOMOŚCI- na której powstają odpady komunalne4

11. Ulica

12. Nr domu

13. Nr lokalu

14. Miejscowość

15. Kod pocztowy

16. Poczta

D.2. ADRES DO KORESPONDENCJI- jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.1.

17. Kraj

18. Województwo

19. Powiat

20. Gmina

21. Ulica

22. Nr domu

23. Nr lokalu

24. Miejscowość

25. Kod pocztowy

26. Poczta

E. ROCZNA OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI5

Ryczałtowa roczna stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi6

27.

Miesiące obsługi7

28.

od do


F. SPOSÓB GROMADZENIA ODPADÓW8

Przeznaczenie pojemnika9 Pojemność [w litrach] Liczba [szt.]
Pojemnik na odpady zmieszane 29. 30.
Pojemnik na bioodpady 31. 32.
Kompostownik 33. 34.
Przeznaczenie worka Pojemność [w litrach] Liczba [szt.]
Worek na metale i tworzywa sztuczne 120 l 35.
Worek na szkło 120 l 36.
Worek na papier i tekturę 120 l 37.

POUCZENIE

W przypadku nie wpłacenia w określonych w odrębnej uchwale terminach kwoty opłaty z poz. 27 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r., poz. 1427).


Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu pierwszą deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów, natomiast nową w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zgodnie z ustalonym rocznym ryczałtem.

G. ZAŁĄCZNIKI

1) w przypadku zaznaczenia w części C „współwłaściciela” jako podmiotu zobowiązanego do złożenia deklaracji należy wypełnić załącznik „W” – wykaz współwłaścicieli. (Załącznik poniżej).

Do deklaracji dołączam załącznik:

Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Kluczbork, jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę dotyczącą danych zawartych w niniejszej deklaracji, zaistniałą na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja (np. ilość osób zamieszkujących nieruchomość).

H. ADNOTACJE ORGANU


....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................

Data wpływu


............................

Podpis przyjmującego deklarację


.................................

Data sprawdzenia


............................

Podpis sprawdzającego deklarację


.................................


Objaśnienia:

1 W przypadku zaznaczenia w części C „współwłaściciela” jako podmiotu zobowiązanego do złożenia deklaracji należy dołączyć załącznik „W” – wykaz współwłaścicieli.

2 Należy wskazać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć pełnomocnictwo udzielone na piśmie w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00zł).

3 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.

4 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.

5 Ryczałtowa roczna stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi obejmuje odbiór odpadów z pojemników o pojemności 120 lub 240 litrów opróżnianych z częstotliwością jak w zabudowie jednorodzinnej.

6 Stawka opłaty określona uchwałą w sprawie wyboru metody opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości stawki tej opłaty.

7 Należy podać miesiące w jakich mają być świadczone usługi.

8 Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odbiór odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.

9 Należy wpisać liczbę oraz pojemność pojemników w jakie została wyposażona nieruchomość.

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych w związku z postępowaniem w sprawie ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi – na podstawie ustawy z dnia 13.09.1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach

TOŻSAMOŚĆ I DANE

KONTAKTOWE ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Kluczborka, ul. Katowicka 1, 46-200 Kluczbork, nr tel. 77 418 14 81, adres e-mail; um@kluczbork.pl

DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH

Administrator – Burmistrz Miasta Kluczborka wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, pana Andrzeja Pawłowicza, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych i realizacji swoich praw poprzez adres e-mail rodo@kluczbork.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.

CELE PRZETWARZANIA

I PODSTAWA PRAWNA

Celem przetwarzania danych osobowych jest realizacja ustawowych obowiązków Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO). Dane osobowe przetwarzane będą w związku z postępowaniem w sprawie ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na podstawie ustawy z dnia 13.09.1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz ustawą z dnia 29.08.1997 r. Ordynacja Podatkowa.

ODBIORCY DANYCH

Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być organy publiczne, zgodnie z przepisami powszechnie obowiązującego prawa a także podmioty świadczące usługi informatyczne na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych. Nie przekazujemy Pani/Pana danych osobowych poza teren Polski.

OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH

Pani/Pana dane osobowe przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych powyżej celów, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy prawa.

PRAWA PODMIOTÓW DANYCH

W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, przysługuje Pani/Panu;

  • prawo dostępu do danych oraz otrzymania ich kopii;
  • prawo do sprostowania (poprawiania) danych;
  • prawo do ograniczenia przetwarzania danych;
  • prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych) – w przypadku, gdy uważa Pani/Pan, że przetwarzamy Pani/Pana dane niezgodnie z prawem.

INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH

Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, gdyż przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa.

INFORMACJA
O PROFILOWANIU

Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych nie będzie podlegało zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

Załącznik nr 5

do Uchwały Nr XXIV/377/20
Rady Miejskiej w Kluczborku

z dnia 28 października 2020r.

Załącznik „W” do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi DO-1, DO-3 i D0-4

WYKAZ WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI

DANE NIERUCHOMOŚCI

1. Ulica

2. Nr domu

3. Nr lokalu

4. Miejscowość

5. Kod pocztowy

6. Poczta

DANE IDENTYFIKACYJNE

A. Dane identyfikacyjne współwłaściciela

7. Nazwisko

8. Imię

9. Nr telefonu

10. Adres e-mail

11. Pesel

Adres zamieszkania

12.Ulica

13.Nr domu

14. Nr lokalu

15. Miejsowość

16. Kod pocztowy

17. Poczta

B. Dane identyfikacyjne współwłaściciela

18. Nazwisko

19. Imię

20. Nr telefonu

21. Adres e-mail

22 .Pesel

Adres zamieszkania

23. Ulica

24. Nr domu

25. Nr lokalu

26. Miejsowość

27. Kod pocztowy

28. Poczta

C. Dane identyfikacyjne współwłaściciela

29.Nazwisko

30. Imię

31. Nr telefonu

32.Adres e-mail

33. Pesel

Adres zamieszkania

34. Ulica

35. Nr domu

36. Nr lokalu

37. Miejsowość

38. Kod pocztowy

39. Poczta