Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zaświadczenia/duplikatu decyzji

 

 

 

Wniosek o wydanie  dokumentów

  A. Miejsce składania wniosku :         Burmistrz Miasta Kluczborka, ul.Katowicka 1 , 46-200 Kluczbork

B.Dane identyfikacyjne i adresy wnioskodawców.

B.1. Dane wnioskodawcy

 

PESEL/NIP 1)

Nazwisko

Imię

 

Drugie imię

Kod pocztowy

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Województwo

Powiat

Gmina

Imię ojca 2)

Imię matki2)

Data urodzenia 2)

Nr telefonu 3)

B.2. Dane wnioskodawcy

 

PESEL/NIP 1)

Nazwisko

Imię

 

Drugie imię

Kod pocztowy

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Województwo

Powiat

Gmina

Imię ojca 2)

Imię matki 2)

Data urodzenia 2)

Nr telefonu 3)

 

  C. Proszę o wydanie:                                                                                               (postawić znak X w odpowiedniej kratce)

 

C.1. zaświadczenia o wielkości użytków rolnych gospodarstwa rolnego, wg stanu na dzień:

 

C.2. zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości,

C.3. zaświadczenia o stanie majątkowym,

C.4. potwierdzonej za zgodmość z oryginałem kopii decyzji ustalającej wysokość zoboiązania podatkowego za rok:

C.5. potwierdzonej za zgodmość z oryginałem kopii karty ewidencyjnej wymiaru i poboru składki na fundusz ubezpieczenia społecznego rolników,

C.6. kopii akt postępowania FN.P.

C.7. potwierdzonych za zgodmość z oryginałem kopii akt postępowania FN.P.

C.8.

 D. Miejsce przedłożenia zaświadczenia                                                                   (postawić znak X w odpowiedniej kratce)

 

Zaświadczenie niniejsze przedłożone będzie w sprawie / ach:

 

D.1. alimentacyjnych, opieki, kurateli i przysposobienia, (zw. z opł. skarbowej - art.2.1.1.a)

D.2. ubezpieczenia społecznego, ubezpieczenia zdrowotnego, rent strukturalnych, (zw. z opł. skarbowej - art.2.1.1.b)

D.3. świadczeń socjalnych oraz w sprawach załatwianych na podstawie przepisów o pomocy społecznej, (zw. z opł. skarbowej - art.2.1.1.c)

D.4. nauki, szkolnictwa i oświaty pozaszkolnej oraz ochrony zdrowia, (zw. z opł. skarbowej - art.2.1.1.g)

D.5. przyznania kredytu bankowego.

 

 E. Informacje dodatkowe:

 

 

 

 F. Do wniosku dołączono:

 

 

 

 

Miejscowość i data

 

1)  Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.

2)  Wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany.

3)  Podanie informacji nie jest obowiązkowe.