Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek do Burmistrza Kluczborka o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym urządzenia infrastruktury technicznej - drogi wewnętrzne

 

 

 
WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy, NIP)


ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)


ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)


TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)


ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)

 

WNIOSEK DO BURMISTRZA KLUCZBORKA

o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym urządzenia infrastruktury technicznej, niezwiązanego
z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego - drogi wewnętrzne

Kluczbork, 

Zwracam się z prośbą o  wydanie zezwolenia na umieszczenie urządzenia infrastruktury technicznej niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego w pasie drogowym ulicy/drogi gminnej* w miejscowości 

przy posesji/działce* nr 

  1. Dane dotyczące urządzenia infrastruktury technicznej planowanego do umieszczenia
    w pasie drogowym**:

a)    w jezdni:  m2,

b)    w poboczu, chodniku, placu w ciągu dróg gminnych, ścieżce pieszo-rowerowej, pasie zieleni, rowie, ciągu pieszym i pieszo jezdnym oraz pasie dzielącym *  m2,

c)    na drogowym obiekcie inżynierskim  m2.

  1. Termin umieszczenia urządzenia w pasie drogowym:

na czas nieokreślony od dnia 

 

3.   Oświadczam, że posiadam niezbędne zezwolenia wymagane obowiązującym Prawem
Budowlanym, takie jak 

 

 

Załączniki:

  • szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic, lokalizacji
    i podaniem wymiarów planowanej powierzchni umieszczenia urządzenia*,
  • kserokopię decyzji – uzgodnienia warunków technicznych umieszczonego urządzenia wraz z uzgodnioną przez tut. Urząd mapą sytuacyjną*,
  • oświadczenie o posiadaniu niezbędnych zezwoleń wymaganych obowiązującym Prawem Budowlanym (na druku wniosku)*,
  • pełnomocnictwo – w przypadku wystąpienia w imieniu inwestora*.