Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o uzgodnienie lokalizacji zjazdu w pasie drogi gminnej

 

 

 
WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy, NIP)


ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)


ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)


TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)


ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)

 

WNIOSEK DO BURMISTRZA KLUCZBORKA

o wydanie zezwolenia na lokalizację/przebudowę zjazdu
z drogi gminnej

                                                                                                        Kluczbork, 

Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na  istniejącego zjazdu*   z drogi gminnej dz. nr  a.m , w miejscowości ,

 

 ulica 

 nr 

 

 

 

 Oświadczam, że jestem  przedmiotowej nieruchomości.

Nieruchomość ta jest obecnie wykorzystywana na cele

 

Po wybudowaniu/przebudowie zjazdu sposób wykorzystania nieruchomości nie ulegnie/ulegnie* zmianie na:

(należy określić planowany docelowy sposób zagospodarowania nieruchomości)

 

 

Załączniki:

  • szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic
    i proponowanej lokalizacji zjazdu (2 egzemplarze),
  • kserokopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości,
  • pełnomocnictwo – w przypadku wystąpienia w imieniu inwestora wraz z dowodem wpłaty,
  • dowód zapłaty opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia (dotyczy zjazdu publicznego); dowodem zapłaty jest też wydruk potwierdzający dokonanie operacji bankowej.