Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym

 

 

 Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym

 

1. Dane wnioskodawcy, treść wniosku i oświadczenie

Nazwisko

Imię (imiona)

Numer PESEL (o ile został nadany)

 

Adres do korespondencji

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość  

Numer telefonu 
Numer nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wydania zaświadczenia

Adres e-mail 
E-mail nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wydania zaświadczenia.

 

Składam wniosek o wydanie zaświadczenia o moim stanie cywilnym, to jest:

 

Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.): Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczam, że nie istnieją okoliczności mające wpływ na stan cywilny, nieodzwierciedlone w rejestrze stanu cywilnego.

 

2. Sposób odbioru zaświadczenia

Chcę odebrać dokument:

3. Załączniki

 

 

 

4. Miejsce i data sporządzenia

Data 

Miejscowość