Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zaświadczenia z ewidencji ludności

 


Kluczbork, dnia 


(imię i nazwisko wnioskodawcy lub pełnomocnika)


(adres wnioskodawcy lub pełnomocnika)


(nr telefonu)

 

 

Burmistrz Kluczborka

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA Z EWIDENCJI LUDNOŚCI 

Proszę o wydanie zaświadczenia

(Imię i nazwisko) 

 

 

 

  pod adresem: 

 

 

 

 

 

Zaświadczenie potrzebne jest do