Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o udzielenie informacji publicznej

 

 

DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię / Jednostka:

Nr PESEL / REGON:

Adres:

Nr telefonu:

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

 

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:

dostęp do przeglądania informacji w urzędzie

RODZAJ NOŚNIKA:

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres

Przesłanie informacji pocztą pod adres*

Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.)

 

,

Miejscowość, data

Uwagi:

* wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art . 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej