Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Sprawozdanie z wykonania prac lub robót, na które została udzielona dotacja

 

 

 

S P R A W O Z D A N I E

 

Z WYKONANIA PRAC LUB ROBÓT (ZADANIA):
(nazwa zadania)

 

realizowanego w okresie od do

na podstawie umowy zawartej w dniu pomiędzy gminą Kluczbork, a

(imię i nazwisko lub nazwa otrzymującego dotację)

 

 

I. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE

 

Opis zrealizowanego zadania, wymierne rezultaty realizacji

 

 

 

 

II. SPRAWOZDANIE FINANSOWE

 

A. INFORMACJA O WYDATKACH PRZY REALIZACJI ZADANIA

Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym

W tym :

- koszty pokryte z uzyskanej dotacji

- środki własne

 

 

 

B. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA TYP KOSZTÓW

Lp.

Rodzaj kosztów

Koszt całkowity

W tym z dotacji

 

 

 

 

C. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁO FINANSOWANIA

 

Źródło

w zł

 

%

Koszty pokryte z dotacji

 

Środki własne

 

Inne źródła

 

Ogółem


 

 

D. ZESTAWIENIE RACHUNKÓW

 

Lp.

 

Nr dokumentu księgowego

Data

Nazwa wydatku

Kwota w zł

W tym ze środków

dotacji

 

 

 

 

 

1. Do sprawozdania dołączyć należy kserokopie wszystkich rachunków, faktur za pełny zakres robót z określeniem, które opłacone zostały w całości lub części ze środków pochodzących z dotacji. Oryginały rachunków, faktur należy przechowywać przez 5 lat i udostępnić podczas ewentualnie przeprowadzanych czynności kontrolnych.

 

 

 

2. Oświadczenia i podpisy:
Niniejszym oświadczam, że wszystkie dane ujęte w sprawozdaniu są zgodne ze stanem faktycznym, a także że znana mi jest odpowiedzialność karna z art. 233 Kodeksu Karnego.