(miejscowość, data)

(firma lub imię i nazwisko przedsiębiorcy)

(dane pełnomocnika, jeżeli występuje)

(dane adresowe – oznaczenie siedziby lub adres przedsiębiorcy)

(nr telefonu)

BURMISTRZ MIASTA KLUCZBORKA

ul. Katowicka 1

46-200 Kluczbork

WNIOSEK O WPIS

do rejestru działalności regulowanej

w zakresie odbierania odpadów komunalnych

od właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Kluczbork

Na podstawie art. 9c ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2019r. poz. 2010 z późn. zm.) wnoszę o dokonanie wpisu do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Kluczbork:

1. Firma, oznaczenie siedziby i adres albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy:

2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP):

3. Określenie rodzaju odbieranych odpadów komunalnych (według Rozporządzenia Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020r. w sprawie katalogu odpadów – Dz. U. z 2020r., poz. 10):

Lokalizacja bazy magazynowo-transportowej, o której mowa w art. 9d ust. 1 pkt 4 ustawy
o utrzymaniu czystości i porządku w gminach:

(adres)

Klauzula informacyjna dla podmiotów wpisanych do rejestru działalności regulowanej

w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości

Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE („RODO”) informujemy, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Kluczborka, ul. Katowicka 1, 46-200 Kluczbork, nr tel. 77/418-14-81, adres e-mail: um@kluczbork.pl.
2. Wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych Osobowych, z którym można się skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych i realizacji swoich praw poprzez adres e-mail: rodo@kluczbork.pl.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu prowadzenia elektronicznego rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Kluczbork.
4. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO - przetwarzanie z tytułu realizacji obowiązku prawnego administratora w związku z ustawą z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
5. Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane organom publicznym na podstawie obowiązujących przepisów prawa oraz podmiotom świadczącym usługi informatyczne na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych.
6. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
7. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu określonego powyżej, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
8. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, następujące uprawnienia:
• prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii;
• prawo do sprostowania danych osobowych;
• prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
• prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych) – w przypadku, gdy uważa Pani/Pan, że przetwarzamy Pani/Pana dane niezgodnie z prawem.
9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, gdyż przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa.
10. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych nie będzie podlegało zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

Do wniosku załączam:

1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 50,00zł (nie wnosi się dodatkowej opłaty za wydanie zaświadczenia o wpisaniu do rejestru).

2. Oryginał oświadczenia o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości.

3. Pełnomocnictwo, w przypadku ustanowienia pełnomocnika (oryginał lub urzędowo poświadczony odpis) wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00zł.

Dane składającego oświadczenie: