Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zgłoszenie jubileuszu 50lecia pożycia małżeńskiego wniosek o przyznanie medali Prezydenta RP

 

 Kluczbork, dnia 


(imię i nazwisko osoby składającej wniosek)


(telefon) 

 

 

 

Urząd Stanu Cywilnego
w Kluczborku

 

Wniosek o nadanie medalu za długoletnie pożycie małżeńskie

 Dane dotyczące męża:Dane dotyczące żony:
Nr PESEL:
Nazwisko:
Imiona:
Imiona ojca:
Imiona matki:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Poprzednie nazwiska:

Miejsce zameldowania na pobyt stały:


 

Data zawarcia związku małżeńskiego: