Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o sprostowanie aktu stanu cywilnego

 

 

Kluczbork, dnia 

nazwisko i imię wnioskodawcy


adres

 nr telefonu  (nie jest konieczny, ale ułatwi kontakt)

 

URZĄD STANU CYWILNEGO 
W KLUCZBORKU

 

Wniosek o sprostowanie aktu stanu cywilnego

 

Wnoszę o sprostowanie treści aktu 

 

imię, nazwisko i nazwisko rodowe osoby, której akt dotyczy

 

sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w Kluczborku

 

nr 

W akcie błędnie wpisano:

a zgodnie z wcześniej sporządzonym aktem  w Urzędzie Stanu Cywilnego w  nr.

 

winno być: