Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zgłoszenie zapotrzebowania na wykonanie dodatkowej usługi z zakresu gospodarki odpadami komunalnymi

Załącznik Nr 1
do Zarządzenia Nr BR.0050.49.2020
Burmistrza Miasta Kluczborka
z dnia 19 marca 2020r.

Zgłoszenie
zapotrzebowania na wykonanie dodatkowej usługi

data złożenia zgłoszenia


Urząd Miejski w Kluczborku
ul. Katowicka 1
46-200 Kluczbork

  1. 1. Dane podmiotu zgłaszającego zapotrzebowanie (właściciela nieruchomości)1:

A) Imię i nazwisko / Nazwa

B) Adres

C) Numer telefonu do kontaktu

  1. 2. Określenie miejsca realizacji usługi:

A) Miejscowość

B) ulica i numer posesji

  1. 3. Rodzaj zgłaszanej dodatkowej usługi:2

A) Jednorazowe podstawienie dodatkowego pojemnika, odbiór i zagospodarowanie zmieszanych odpadów komunalnych:

Rodzaj i pojemność pojemnika

Ilość

Cena jednostkowa

Kwota do zapłaty

1

2

3

2 x 3

60l - (0,06m3 )

11,03 zł

120l - (0,12m3 )

12,60 zł

240l - (0,24m3 )

25,21 zł

360l - (0,36m3 )

50,43 zł

660l - (0,66m3 )

100,84 zł

1100l - (1,1m3 )

220,59 zł

3m3 (KP – 3)

406,04 zł

5m3 (KP – 5)

730,30 zł

7m3 (KP – 7)

973,73 zł


B) Jednorazowy, dodatkowy odbiór i zagospodarowanie zmieszanych odpadów komunalnych
z pojemników stanowiących wyposażenie nieruchomości:

Rodzaj i pojemność pojemnika

Ilość

Cena jednostkowa

Kwota do zapłaty

1

2

3

2 x 3

60l - (0,06m3 )

7,88 zł

120l - (0,12m3 )

9,45 zł

240l - (0,24m3 )

18,91 zł

360l - (0,36m3 )

22,06 zł

660l - (0,66m3 )

89,81 zł

1100l - (1,1m3 )

196,95 zł


C) Podstawienie worka 1m3 (big-bag), kontenera KP-3, KP-5, KP-7, odbiór i zagospodarowanie odpadów budowlanych i rozbiórkowych pochodzących z samodzielnie wykonywanych prac remontowych:

Rodzaj i pojemność pojemnika

Ilość

Cena jednostkowa

Kwota do zapłaty

1

2

3

2 x 3

Worek na gruz 1m3 (big-bag)

166,86 zł

3m3 (KP – 3)

333,72 zł

5m3 (KP – 5)

556,20 zł

7m3 (KP – 7)

667,44 zł


D) Podstawienie worka 1m3 (big-bag), kontenera KP-3, KP-5, KP-7, odbiór i zagospodarowanie odpadów zielonych:

Rodzaj i pojemność pojemnika

Ilość

Cena jednostkowa

Kwota do zapłaty

1

2

3

2 x 3

Worek poj. 1m3
(big-bag)

124,18 zł

3m3 (KP – 3)

310,47 zł

5m3 (KP – 5)

465,71 zł

7m3 (KP – 7)

620,95 zł


E) Mycie i dezynfekcja pojemników do gromadzenia wszystkich rodzajów odpadów stanowiących wyposażenie nieruchomości na terenie Gminy Kluczbork

Rodzaj i pojemność pojemnika

Ilość

Cena jednostkowa

Kwota do zapłaty

1

2

3

2 x 3

60l - (0,06m3 )

1,62 zł

120l - (0,12m3 )

1,62 zł

240l - (0,24m3 )

1,62 zł

360l - (0,36m3 )

2,16 zł

660l - (0,66m3 )

4,32 zł

1100l - (1,1m3 )

5,40 zł

4. Łączna kwota do zapłaty za wykonanie dodatkowych usług3 :

( suma kwot za poszczególne usługi)

5. Wpłaty wyliczonej kwoty należy dokonać w terminie nie później niż 3 dni robocze przed datą wykonania usługi. 6. Data podstawienia pojemnika4 7. Data odbioru pojemnika

Objaśnienia:

1 - przez właściciela nieruchomości, zgodnie z definicją ustawy z dnia 13 września 1996r.
o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2018 r. poz. 1454 z póź. zm.) rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością;

2 - zakreślić właściwą usługę, której dotyczy zapotrzebowanie (A,B,C,D lub E ) i wypełnić wybraną tabelę;

3 - wpisać „kwotę do zapłaty” z tabeli dotyczącej wybranej usługi, a w przypadku wyboru kilku usług, należy zsumować poszczególne kwoty i wpisać łączną kwotę do zapłaty;

4 - wpisać datę oczekiwanego terminu wykonania usługi, w przypadku zapotrzebowania na usługę określoną w punkcie 3B wpisać tylko datę odbioru.