Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Oświadczenie strony o rezygnacji z prawa do odwołania od decyzji

 

 

Kluczbork, dnia 

 
(imię i nazwisko lub nazwa)


(adres)


(kod pocztowy)


(tel. kontaktowy)

 

 

Burmistrz Miasta

OŚWIADCZENIE O ZRZECZENIU SIĘ PRAWA DO ODWOŁANIA

Na podstawie art. 127a § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postepowania administracyjnego (Dz. U. z 2020r., poz. 256 z późn. zm.) oświadczam, iż zrzekam się prawa do wniesienia odwołania wobec organu administracji publicznej od decyzji Burmistrza Miasta Kluczborka nr /znak  z dnia . dot.

 

 

 

 

POUCZENIE

Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna i prawomocna. Powyższe oznacza, iż decyzja podlega natychmiastowemu wykonaniu oraz brak jest możliwości złożenia odwołania do organu wyższego stopnia i zaskarżenia decyzji.

Nie jest możliwe skuteczne cofnięcie oświadczenia o zrzeczeniu się praw do wniesienia odwołania.