Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie decyzji o zajęcia pasa drogowego w celu prowadzenia robót związanych z przebiegiem trasy sieci i przyłącza w pasie drogi gminnej

 

 

 
WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy, NIP)


ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)


ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)


TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)


ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)

 

WNIOSEK DO BURMISTRZA KLUCZBORKA

o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia innego obiektu obiektów

Kluczbork, 

Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym  w celu

 

Dane dotyczące umieszczenia obiektu planowanego do umieszczenia w pasie drogowym:

  1. Lokalizacja (należy podać nazwę miejscowości, ulicy i nr posesji lub nr działki):

  1. Powierzchnia obiektu:

a)    obiekt   m2,

  1. Termin umieszczenia obiektu budowlanego/reklamy w pasie drogowym:

od dnia  do dnia  (ilość dni )

 

  1. Osoba odpowiedzialna za stan techniczny obiektu:

imię i nazwisko 

adres zamieszkania 

seria i numer dowodu osobistego

wydany przez 

telefon kontaktowy 

  1. Oświadczam, że posiadam niezbędne zezwolenia wymagane obowiązującym Prawem Budowlanym, takie jak 

 

UWAGI:

  1. Przy ustaleniu lokalizacji obiektów należy kierować się zasadą bezpieczeństwa ruchu drogowego.
  2. Obiekty, które znajdują się w pasie drogowym, a mocowane są poza pasem drogowym, również podlegają opłatom lub winny być usunięte.
  3. Nie należy lokalizować obiektów/reklam:

- w obrębie skrzyżowań dróg,

- w sposób powodujący zasłanianie znaków drogowych,

- w sposób ograniczający widoczność na łukach drogi,

- na barierach i tablicach prowadzących,

- na słupach oświetleniowych.

Załączniki:

  • szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic, lokalizacji i podaniem wymiarów planowanej powierzchni umieszczenia obiektu budowlanego/reklamy
  • szkic graficzny obiektu budowlanego/reklamy z pełnymi wymiarami, w kolorze

  • oświadczenie o posiadaniu niezbędnych zezwoleń wymaganych obowiązującym Prawem Budowlanym (na druku wniosku),
  • pełnomocnictwo – w przypadku wystąpienia w imieniu inwestora.