Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi w celu usunięcia awarii

 

 

 
WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy, NIP)


ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)


ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)


TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)


ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)

 

WNIOSEK DO BURMISTRZA KLUCZBORKA

o wydanie zezwolenia na awaryjne zajęcie pasa drogowego

Kluczbork, 

ZZwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na awaryjne zajęcie pasa drogowego  w celu 

 

Dane dotyczące awaryjnego zajecia pasa drogowego:

  1. Lokalizacja (należy podać nazwę miejscowości, ulicy i nr posesji lub nr działki):

  1. Powierzchnia zajęcia pasa drogowego**:
  2. Jezdnia:

a)    do 50 % szerokości m2,

b)    powyżej 50 % szerokości  m2,

  1. Inne elementy pasa drogowego:

      -pobocza, chodniki, place w ciągu dróg gminnych, ścieżki pieszo-rowerowe, pas zieleni, rowy, ciągi piesze i pieszo jezdne oraz pasy dzielące  m2,

     - szerokość chodnika pozostawiona dla ruchu pieszych:  m,

  1. Osoba odpowiedzialna za usunięcie awarii działajaca z upoważnienia wykonawcy:

      imię i nazwisko 

      adres zamieszkania 

      seria i numer dowodu osobistego 

      wydany przez 

      telefon kontaktowy 

  1. Generalny wykonawca robót:

telefon kontaktowy 

  1. Termin zajęcia pasa drogowego:

od dnia  do dnia  (ilość dni ).

  1. Oświadczam, że posiadam niezbędne zezwolenia wymagane obowiązującym Prawem
                Budowlanym, takie jak
     

 

 

Załączniki:

  • projekt zabezpieczenia robót i organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych, zatwierdzony przez zarządzającego ruchem
  • szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic, lokalizacji
    i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego,
  • oświadczenie o posiadaniu niezbędnych zezwoleń wymaganych obowiązującym Prawem Budowlanym (na druku wniosku)*,
  • pełnomocnictwo – w przypadku wystąpienia w imieniu inwestora*.
 
  • harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym w przypadku etapowego prowadzenia robót