Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek do Burmistrza Kluczborka w celu uzgodnienia przebiegu trasy sieci i przyłącza w drodze gminnej

 

 

 
WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy, NIP)


ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)


ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)


TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)


ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)

 

WNIOSEK DO BURMISTRZA KLUCZBORKA

W celu uzgodnienia przebieg trasy sieci i przyłącza w drodze gminnej

Kluczbork, 

Zwracam się z prośbą o uzgodnienie trasy przyłącza

w drodze gminnej w miejscowości uldz. nr

Przyłącze zasilać będzie działkę o nr ewidencyjnym

W miejscowości

 

Załączniki:

  • Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i proponowanej trasy sieci i przyłącza,
  •  Pełnomocnictwo – w przypadku wystąpienia w imieniu inwestora wraz z dowodem wpłaty