Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Oświadczenie o wartości sprzedaży napojów alkoholowych

 

 

 Kluczbork 
imię/imiona i nazwisko osoby fizycznej
lub nazwa osoby prawnej
 
adres osoby fizycznej lub siedziba osoby prawnej
 
nr telefonu 
 
NIP
 
 

OŚWIADCZENIE 

o wartości sprzedaży napojów alkoholowych za rok 
 w punkcie sprzedaży przy ul.


 

Na podstawie art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości   i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, zw. dalej Ustawą

oświadczam(y), że wartość sprzedaży brutto napojów alkoholowych

wynosiła:

do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa
powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
powyżej 18% zawartości alkoholu

 

W oświadczeniu podawana jest rzeczywista wartość sprzedaży, tzn. niezaniżona i niezawyżona, zawierająca VAT i akcyzę. Powyższe dane zostały złożone zgodnie ze stanem faktycznym na podstawie prawidłowo oraz rzetelnie prowadzonej ewidencji księgowej ze świadomością konsekwencji prawnych za przedstawienie fałszywych danych, tj. cofnięcia zezwolenia na podstawie art. 18 ust. 10 pkt 5 Ustawy.