I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTU I WNIOSKODAWCY

A. DANE O ZABYTKU

1. NAZWA ZABYTKU

2. NR W REJESTRZE ZABYTKÓW LUB NR ID GMINNEJ EWIDENCJI

3. WPIS Z DNIA

4. DOKŁADNY ADRES ZABYTKU

B DANE WNIOSKODAWCY

1. PEŁNA NAZWA / IMIĘ I NAZWISKO

2. ADRES / SIEDZIBA / ADRES DO KORESPONDENCJI

3. NIP

4. REGON

5. FORMA PRAWNA

6. NAZWA I NUMER REJESTRU / EWIDENCJI

7. DATA WPISU DO REJESTRU / EWIDENCJI

8. OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY

9. NAZWA BANKU I NUMER KONTA WNIOSKODAWCY

10. TYTUŁ PRAWNY DO ZABYTKU(własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inne)

Księga wieczysta nr

(w przypadku braku księgi wieczystej) zbiór dokumentów nr:

C. UYSKANIE POZWOLENIA :

1. Pozwolenia na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku:

a) wydane przez

b) numer:

c) data:

2. Pozwolenia na budowę:

a) wydane przez:

b) numer:

c) data:

II. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O PRACACH LUB ROBOTACH

A. ZAKRES RZECZOWY PRAC LUB ROBÓT I PRZEWIDYWANE KOSZTY

REALIZACJI

Nr pozycji kosztorysu

Planowany zakres rzeczowy

Przewidywane koszty

B. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRAC LUB ROBÓT

C. TERMIN REALIZACJI

1. Planowany termin rozpoczęcia:

2. Planowany termin zakończenia:

D. PRZEWIDYWANE ŹRÓDŁA SFINANSOWANIA PRAC LUB ROBÓT

Źródła sfinansowania prac lub robót

Kwota

Udział w całości kosztów (w %)

Ogółem

Wysokość dotacji, o którą ubiega się wnioskodawca z budżetu gminy Kluczbork

Udział środków własnych

Udział środków z budżetu państwa

Udział środków z innych źródeł

III. INFORMACJA O WNIOSKACH O UDZIELENIE DOTACJI SKIEROWANYCH DO INNYCH ORGANÓW

IV. WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW

1. Aktualny wypis z rejestru zabytków.

2. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku.

3. Harmonogram i kosztorys przewidywanych prac lub robót.

4. Pozwolenie konserwatora zabytków na prowadzenie prac.

5. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót (jeżeli jest wymagane).

6.Informacja o pomocy publicznej otrzymanej przed dniem złożenia wniosku sporządzona w zakresie i na zasadach określonych w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r., o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2016 r. poz. 1808) – dotyczy tylko przedsiębiorców.

7. Dokumenty potwierdzające osobowość prawną jednostek organizacyjnych ubiegających się o dotację:

kopia dokumentów ndania numerów NIP i REGON,

aktualny wypis z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji (dotyczy organizacji pozarządowych, podmiotów prowadzących działalność gospodarczą);

zaświadczenie z Urzędu Wojewódzkiego lub MSWiA potwierdzające nazwę wnioskodawcy, osobowość prawną oraz wskazującą osobę do reprezentacji wnioskodawcy (w przypadku kościołów lub związków wyznaniowych);

kopia uchwały w sprawie powołania Zarządu (w przypadku Wspólnot Mieszkaniowych) Statut ( w przypadku, gdy wnioskodawca jest zobowiązany do posiadania statutu)

8. Inne, jakie:

V. PODPISY

Wnioskodawca oświadcza, że:

Wyraża zgodę na przechowywanie, przetwarzanie i publikację danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016 r. poz. 922) w zakresie niezbędnym do

rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy;

Nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno-prawnych;

Jest podatnikiem, któremu przysługuje prawo do odzyskania lub rozliczenia podatku od towarów i usług w deklaracjach składanych do Urzędu Skarbowego;

W przypadku otrzymania dotacji zobowiązuje się do wydatkowania przyznanych środków na realizację wskazanego zadania, zgodnie z zasadami:

ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych, jeśli z mocy tej ustawy zobowiązany jest do jej stosowania lub wyboru najbardziej korzystnej ekonomicznie oferty z zachowaniem zasad przejrzystości i uczciwej konkurencji;

Celowego, oszczędnego i racjonalnego wydatkowania środków i uzyskania najlepszych efektów.

Miejscowość, data