Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia jednorazowego na sprzedaż napojów alkoholowych

Kluczbork, dnia

 

W N I O S E K

o wydanie jednorazowego zezwoleniana
na sprzedaż napojów alkoholowych

 

1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia: (zaznaczyć właściwe)

  

2. Oznaczenie przedsiębiorcy: (imię/imiona i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa osoby prawnej)

Adres i siedziba przedsiębiorcy: (adres osoby fizycznej lub siedziba osoby prawnej)

3. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym, o ile przedsiębiorca taki numer posiada, oraz numer identyfikacji podatkowej (NIP)

4. Numer posiadanego zezwolenia stałego

5. Oznaczenie imprezy podczas której planowana jest sprzedaż alkoholu, opis miejsca

6. Wnioskowany okres ważności zezwolenia (do 2 dni) od do

 

Do wniosku dołączam:
1) zezwolenie na sprzedaż napojów alkoholowych wraz z aktualnym dowodem opłaty za korzystanie z zezwolenia – dot. przedsiębiorców prowadzących sprzedaż napojów alkoholowych poza Gminą Kluczbork ( kserokopię – oryginał do wglądu );

2) pisemną zgodę organizatora imprezy na sprzedaż napojów alkoholowych;

3) pisemną zgodę właściciela lub zarządcy terenu, na którym ma być zlokalizowany punkt sprzedaży napojów alkoholowych.

 

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Kluczbork z siedzibą przyul. Katowickiej 1, 46-200 Kluczbork. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celach wydania decyzji (postanowienia), rozpatrzenia skargi bądź wniosku. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest obowiązkowei wynika z przepisów ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego(tj. Dz. U. z 2018 r., poz.2096).Więcej informacji znajduje się na stronie www.kluczbork.euw zakładce RODO.