Wydanie zaświadczenia o zgodności zamierzonej zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego

Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wydanie zaświadczenia o zgodności zamierzonej zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego

Wydział Gospodarki Nieruchomościami
i Planowania Przestrzennego
Urzędu Miejskiego w Kluczborku
ul. Katowicka 1, 46-200 Kluczbork

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego

▪ DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY

Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć

Tel. kontaktowy

Ulica/Plac

Nr domu

Nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

▪ OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY UZUPEŁNIAJĄCE JEGO INTERES PRAWNY W UZYSKANIU ZAŚWIADCZENIA (określenie celu, któremu ma służyć zaświadczenie oraz dane terenu, którego dotyczy)

Należy podać dotychczasową i planowaną funkcję obiektu lub jego części, nr działki, arkusz mapy, miejscowość, adres nieruchomości:

* Wyrażam dodatkowo zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dotyczących numeru telefonu kontaktowego i/lub adresu e-mail zawartego we wniosku w celu umożliwienia szybkiego kontaktu przez Urząd Miejski w Kluczborku z siedzibą przy ul. Katowickiej 1, 46-200 Kluczbork. Wiem, że podanie tych danych jest dobrowolne, a podstawą ich przetwarzania jest moja zgoda, którą mogę wycofać w dowolnym momencie.

▪ Załączniki do wniosku

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych w związku z wydzierżawieniem lub użyczeniem nieruchomości –na podstawie ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami
TOŻSAMOŚĆ I DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Kluczborka, ul. Katowicka 1, 46-200 Kluczbork, nr tel. 77 418 14 81, adres e-mail; um@kluczbork.pl
DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH	Administrator – Burmistrz Miasta Kluczborka wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, pana Andrzeja Pawłowicza, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych i realizacji swoich praw poprzez adres e-mailrodo@kluczbork.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.
CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA	Celem przetwarzania danych osobowych jest realizacja ustawowych obowiązków Administratora oraz podjęcie działań przed zawarciem umowy na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b i c Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO). Dane osobowe przetwarzane będą w związku z postępowaniem w sprawie wydzierżawienia lub użyczenia nieruchomości oraz zawarcia umowy na podstawie ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami oraz Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny. Dane osobowe w zakresie Pani/Pana numeru telefonu i/lub adresu e-mail przetwarzane będą na podstawie Pani/Pana zgody – art.6 ust.1 lit. a RODO.
ODBIORCY DANYCH	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być organy publiczne, zgodnie z przepisami powszechnie obowiązującego prawa a także podmioty świadczące usługi informatyczne na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych. Nie przekazujemy Pani/Pana danych osobowych poza teren Polski.
OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH	Pani/Pana dane osobowe przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych powyżej celów, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy prawa.
PRAWA PODMIOTÓW DANYCH	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, przysługuje Pani/Panu; prawo dostępu do danych oraz otrzymania ich kopii; prawo do sprostowania (poprawiania) danych; prawo do ograniczenia przetwarzania danych; prawo do usunięcia danych; prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych pozyskanych na podstawie art.6 ust.1 lit a RODO, przy czym jej wycofanie nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na jej podstawie przed wycofaniem prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych) –w przypadku, gdy uważa Pani/Pan, że przetwarzamy Pani/Pana dane niezgodnie z prawem.
INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH	Podanie danych osobowych jest obowiązkiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych będzie skutkowało wezwaniem do ich uzupełnienia, a w przypadku nieuzupełnienia pozostawieniem wniosku bez rozpoznania. Podanie danych osobowych w zakresie numeru telefonu i/lub adresu e-mail jest dobrowolne.
INFORMACJA O PROFILOWANIU	Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych nie będzie podlegało zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych
w związku z wydzierżawieniem lub użyczeniem nieruchomości –na podstawie ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami

TOŻSAMOŚĆ I DANE

KONTAKTOWE ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Kluczborka, ul. Katowicka 1, 46-200 Kluczbork, nr tel. 77 418 14 81, adres e-mail; um@kluczbork.pl

DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH

Administrator – Burmistrz Miasta Kluczborka wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, pana Andrzeja Pawłowicza, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych i realizacji swoich praw poprzez adres e-mailrodo@kluczbork.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.

CELE PRZETWARZANIA

I PODSTAWA PRAWNA

Celem przetwarzania danych osobowych jest realizacja ustawowych obowiązków Administratora oraz podjęcie działań przed zawarciem umowy na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b i c Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO). Dane osobowe przetwarzane będą w związku z postępowaniem w sprawie wydzierżawienia lub użyczenia nieruchomości oraz zawarcia umowy na podstawie ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami oraz Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny.

Dane osobowe w zakresie Pani/Pana numeru telefonu i/lub adresu e-mail przetwarzane będą na podstawie Pani/Pana zgody – art.6 ust.1 lit. a RODO.

ODBIORCY DANYCH

Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być organy publiczne, zgodnie z przepisami powszechnie obowiązującego prawa a także podmioty świadczące usługi informatyczne na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych. Nie przekazujemy Pani/Pana danych osobowych poza teren Polski.

OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH

Pani/Pana dane osobowe przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych powyżej celów, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy prawa.

PRAWA PODMIOTÓW DANYCH

W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, przysługuje Pani/Panu;

prawo dostępu do danych oraz otrzymania ich kopii;

prawo do sprostowania (poprawiania) danych;

prawo do ograniczenia przetwarzania danych;

prawo do usunięcia danych;

prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych pozyskanych na podstawie art.6 ust.1 lit a RODO, przy czym jej wycofanie nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na jej podstawie przed wycofaniem

prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych) –w przypadku, gdy uważa Pani/Pan, że przetwarzamy Pani/Pana dane niezgodnie z prawem.

INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH

Podanie danych osobowych jest obowiązkiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych będzie skutkowało wezwaniem do ich uzupełnienia, a w przypadku nieuzupełnienia pozostawieniem wniosku bez rozpoznania.

Podanie danych osobowych w zakresie numeru telefonu i/lub adresu e-mail jest dobrowolne.

INFORMACJA O PROFILOWANIU

Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych nie będzie podlegało zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.