Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż alkoholu – wyprzedaż

 

 

Kluczbork, 

 

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na wyprzedaż

 posiadanych, zinwentaryzowanych zapasów napojów alkoholowych

 

Rodzaj osoby
 
 
 

 1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia

 


2. Oznaczenie przedsiębiorcy:


 

Imię/imiona

Nazwisko

Adres

3. Pełnomocnik (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr tel.)

4. Adres punktu sprzedaży

5. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)

6. Przedmiot działalności gospodarczej: (rodzaj, branża oraz nazwa lokalu)

  • detal:
  • gastronomia:
 

7. Wnioskowany okres ważności zezwolenia: ( nie dłużej niż 6 m-cy od dnia wygaszenia zezwolenia)

8. Wartość zapasów napojów alkoholowych:


do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa                    


powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)     


powyżej 18% zawartości alkoholu


 Nazwa Osoby prawnej

Adres siedziby

3. Numer w rejestrze przedsiębiorców KRS, o ile przedsiębiorca taki numer posiada:

4. Numer identyfikacji podatkowej – NIP przedsiębiorcy

5. Pełnomocnik (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr tel.)

6. Adres punktu sprzedaży

 

7. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)

 

8. Przedmiot działalności gospodarczej: (rodzaj, branża oraz nazwa lokalu)

  • detal:
  • gastronomia:

 

9. Wnioskowany okres ważności zezwolenia: ( nie dłużej niż 6 m-cy od dnia wygaszenia zezwolenia)

 

10. Wartość zapasów napojów alkoholowych:


do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa                    


powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)     


powyżej 18% zawartości alkoholu

 



 

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Kluczbork z siedzibą przy
ul. Katowickiej 1, 46-200 Kluczbork. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celach wydania decyzji (postanowienia), rozpatrzenia skargi bądź wniosku. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest obowiązkowe
i wynika z przepisów ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
(tj. Dz. U. z 2018 r., poz.2096).Więcej informacji znajduje się na stronie www.kluczbork.eu
w zakładce RODO.