Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi na prawach wyłączności w celu wyznaczenia tymczasowego stoiska handlowego

 

 

 
WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy, NIP)


ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)


ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)


TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)


ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)

 

WNIOSEK DO BURMISTRZA KLUCZBORKA

o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego na prawach wyłączności – stoisko handlowe


Kluczbork, 

Zwracam się z prośbą o  wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego na prawach wyłączności  w celu


 

Dane dotyczące zajmowanego pasa drogowego:

  1. Lokalizacja:
Nazwa miejscowości
Ulica
nr posesji lub nr działki

 

  1. Cel zajęcia pasa drogowego:

a)    ustawienie tymczasowych konstrukcji, np. do celów remontowych (rusztowania)  m2,

b)    zlokalizowanie ogródka gastronomicznego  m2,

c)    inny  m2.

  1. Osoba odpowiedzialna za stan techniczny zajętego pasa drogowego na prawach wyłączności:
Imię
Adres zamieszkania
Nazwisko
Seria i numer dowoduOsobistego
Wydany przez
Telefon kontaktowy
        
         4. Termin zajęcia pasa drogowego:

od dnia do dnia (ilość dni

  1. Oświadczam, że posiadam niezbędne zezwolenia wymagane obowiązującym Prawem
    Budowlanym, takie jak 

 

Załączniki:

  • szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic, lokalizacji
    i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcie pasa drogowego na prawach wyłączności,
  • oświadczenie o posiadaniu niezbędnych zezwoleń wymaganych obowiązującym Prawem Budowlanym (na druku wniosku),
  • pełnomocnictwo – w przypadku występowania w imieniu inwestora.