Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi w celu prowadzenia robót związanych z budową lub przebudową zjazdu

 

 

 
WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy, NIP)


ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)


ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)


TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)


ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)

 

WNIOSEK DO BURMISTRZA KLUCZBORKA

o wydanie zezwolenia na lokalizację/przebudowę zjazdu
z drogi gminnej

Kluczbork, 

Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na istniejącego zjazdu z drogi gminnej, w miejscowości

 ul.  nr

 

Oświadczam, że jestem przedmiotowej nieruchomości.

Nieruchomość ta jest obecnie wykorzystywana na cele

Po zjazdu sposób wykorzystania nieruchomości zmianie na:


 


 

Załączniki:

  • szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic
    i proponowanej lokalizacji zjazdu (2 egzemplarze),
  • kserokopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości

  • pełnomocnictwo – w przypadku wystąpienia w imieniu inwestora,
  • dowód zapłaty opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia; dowodem zapłaty jest też wydruk potwierdzający dokonanie operacji bankowej