Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek na prowadzenie robót w pasie drogowym związanych z budową, przebudową lub awarią

 

 

Kluczbork, 

 

WNIOSEK DO BURMISTRZA KLUCZBORKA

o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
w celu prowadzenia robót


 

       

WNIOSKODAWCA

 Imie

Nazwisko


 Nazwa firmy lub przedsiębiorcy

NIP

 
 
ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: 
 
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy

ADRES DO KORESPONDENCJI:    

Ulica 
Miejscowość 
Kod pocztowy 
TELEFON KONTAKTOWY 
ADRES E-MAIL

 

Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego   w celu

 

Dane dotyczące zajmowanego pasa drogowego:

I.  Lokalizacja:

            

II. Powierzchnia zajęcia pasa drogowego:

       1. Jezdnia:

                a)    do 50 % szerokości m2,

                b)    powyżej 50 % szerokości m2,

         2 .Inne elementy pasa drogowego (proszę wybrać):
 

suma powierzchni wybranych elementów z punktu 2: m2,

      szerokość chodnika pozostawiona dla ruchu pieszych: m,

        3. Osoba odpowiedzialna za prawidłowe odtworzenie pasa drogowego oraz za zapewnienie bezpieczeństwa ruchu drogowego w trakcie wykonywania robót:
 
imię i nazwisko
adres zamieszkania
seria i numer dowodu osobistego
wydany przez
telefon kontaktowy
 
        4. Generalny wykonawca robót:

telefon kontaktowy

        5. Termin zajęcia pasa drogowego:

od dnia do dnia (ilość dni ).

        6. Oświadczam, że posiadam niezbędne zezwolenia wymagane obowiązującym Prawem
            Budowlanym, takie jak

 

Załączniki:

  • projekt zabezpieczenia robót i organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych, zatwierdzony przez zarządzającego ruchem
  • szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic, lokalizacji
    i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego
  • oświadczenie o posiadaniu niezbędnych zezwoleń wymaganych obowiązującym Prawem Budowlanym (na druku wniosku)
  • pełnomocnictwo – w przypadku wystąpienia w imieniu inwestora
  • harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym w przypadku etapowego prowadzenia robót.